9 февраля около 20 часов оператор котельного оборудования ООО «Завод оконных конструкций Боровуха» и его помощник станочник этой же организации приступили к работе в ночную смену. В помещении  котельной находилось две единицы котельного оборудования, которые они обслуживали. В состав котельного оборудования входили сжигатели топлива,  верхнего и нижнего шнеков, соединительного узла топки и водяного котла, вентилятора, датчика температуры, емкости для воды, мотор-редуктора верхнего шнека,   мотор-редуктора роторного питателя и нижнего шнека,   роторного питателя (дозатора) и площадки с ограждением для загрузки бункера.

         Со слов потерпевшего в  15 часов этого же дня он  употреблял алкоголь, что подтверждается заключением экспертизы. Согласно объяснению потерпевшего практики проведения медицинского освидетельствования у работников ООО «Завод оконных конструкций Боровуха» перед заступлением в ночную смену нет. Со слов самих работников, допуск  работников к работе в ночную смену, а также контроль за выполнением работы, должностным лицом предприятия в течение смены, не производился. В ходе расследования установлено, что в организации отсутствовал руководящий документ (приказ, распоряжение) или локальный нормативный правовой акт, которым регламентировался бы допуск работников предприятия к работе в ночную смену, а также назначались должностные лица, ответственные за осуществление контроля за выполнением своих обязанностей работниками предприятия  в ночную смену.

        Согласно рабочей инструкции оператора котельного оборудования в обязанности потерпевшего входила загрузка котлов деревянными опилками.  Согласно его объяснению, подача топлива ранее осуществлялась      автоматически: загрузка опилок производилась   в  имеющийся бункер, к нижней части которого ранее был приварен короб квадратного сечения, являющийся  кожухом червячного конвейера (верхнего шнека), из бункера через верхний шнек опилки автоматически попадали в роторный питатель (дозатор), в котором более крупная щепа, которая попадалась в опилках, измельчалась  и  направлялась в нижний шнек, а затем в топку. Кроме того, инструкцией по охране труда для оператора котельной установки, предусмотрено, что оператор котельной установки должен постоянно добавлять опилки в бункер по мере их расхода.

Однако, со слов потерпевшего, к моменту происшествия уже довольно длительный срок (точно потерпевший сказать не смог) опилки засыпались из ведра непосредственно в раструб (кожух) роторного питателя, минуя бункер и верхний шнек, т.к. короб был демонтирован.

         Согласно объяснению оператора около 23 часов ведром он ударил о кожух, чтобы вытрясти  остатки опилок, при этом, ввиду того, что потерпевший находился в состоянии алкогольного опьянения и не в полной мере контролировал свои движения,  его правая рука соскочила и попала во внутрь кожуха роторного питателя, сработал привод порционных лопастей и кисть правой руки опустилась во внутрь кожуха роторного питателя и была зажата лопастью. Самостоятельно дотянуться до тумблера выключения потерпевший не смог.

         Со слов его напарника, он пошел посмотреть температуру воды в трубах роторного питателя и, как только подошел к датчикам, услышал крик работника, подбежал к нему и увидел, что его рука зажата лопастью роторного питателя. Он  отключил роторный питатель и включил реверс, чтобы освободить руку потерпевшего, после чего вызвал скорую помощь.

     Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего: множественные переломы пястных костей.

Причины несчастного случая

1.                Эксплуатация неисправного оборудования, а именно: сжигателя топлива  ASZD-500, с демонтированным коробом, являющимся  кожухом червячного конвейера (верхнего шнека), и таким образом, не соответствующего эксплуатационной документации завода изготовителя.

         Нарушен п. 97«Межотраслевых общих правил по охране труда», утвержденных постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 3 июня 2003 г. № 70 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 30.09.2011 № 96)

2.     Невыполнение должностными лицами обязанностей по охране труда, выразившееся в том, что:

- директором ООО «Завод оконных конструкций Боровуха» не приняты меры по организации допуска работников предприятия к работе в ночную смену, не назначены должностные лица, ответственные за осуществление контроля за выполнением своих обязанностей работниками предприятия  в ночную смену, что привело к  выполнению работ по обслуживанию котельного оборудования работником, появившимся на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения.  Нарушены статья 13 Закона об охране труда от 23.06.2008; п. 17 статьи 226 Трудового кодекса Республики Беларусь

- заместителем директора, не осуществлялся технический надзор за состоянием защитных устройств на оборудовании. Нарушен пункт  3.16 должностной инструкции заместителя директора по развитию, утвержденной директором ООО «Завод оконных конструкций Боровуха» 01.11.2010.                                                                         

3.                Нарушение трудовой дисциплины, локальных нормативных актов по охране труда потерпевшим, выразившееся в том, что он приступил к работе,  находясь в состоянии алкогольного опьянения, в процессе работы осуществлял загрузку топлива (опилок) непосредственно в раструб роторного питателя.

Нарушен п.16 Правил внутреннего трудового распорядка работников ООО «Завод оконных конструкций Боровуха», утвержденных директором ООО «Завод оконных конструкций Боровуха» 01.01.2012; п. 4.3. Инструкции № 10 по охране труда и технике безопасности для оператора котельной установки, утвержденной директором ООО «Завод оконных конструкций Боровуха» 05.03.2012.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая.

1.   Запретить эксплуатацию оборудования, не соответствующего требованиям безопасности.

2.  Провести внеплановый инструктаж   по охране труда с работниками организации по итогам расследования несчастного случая, происшедшего с оператором котельного оборудования.

3.   Директору и заместителю директора по развитию пройти внеочередную проверку знаний по вопросам охраны труда в комиссии местного исполнительного распорядительного органа.

4.  Рассмотреть вопрос о привлечении заместителя директора по развитию к дисциплинарной ответственности, в случае получения стойкого увечья расторгнуть контракт заместителем директора по развитию допустившим однократное грубое нарушение правил охраны труда, повлекшее травмирование оператора котельного оборудования – по п. 9 ст. 42 Трудового Кодекса Республики Беларусь во исполнение  п. 1.4. Директивы Президента Республики Беларусь № 1 от 11.03.2004 г. «О мерах по усилению общественной безопасности и дисциплины».

5. Обеспечить постоянный контроль за соблюдением работниками требований локальных нормативных актов по охране труда.

6.   Издать приказ по выполнению мероприятий по устранению причин несчастного случая, происшедшего с оператором котельного оборудования.